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Durante sus casi siete décadas de existencia, la OMS ha logrado erradicar la viruela, lanzó la ambiciosa declaración de Alma Ata para la atención primaria de salud (APS) y ahora lidera los esfuerzos mundiales para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Sin embargo, su impacto en la salud se ha visto diluido por la influencia de las empresas transnacionales y otras instituciones mundiales, en particular el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. La economía neoliberal y los ataques al multilateralismo han creado un contexto difícil para el trabajo de la OMS, afectando gravemente a su funcionamiento independiente y a su capacidad para abordar necesidades sanitarias acuciantes, especialmente en entornos con pocos recursos
Las raíces de la Organización Mundial de la Salud y sus principios fundacionales
La OMS se creó en 1948, pero su forma y su trabajo son una continuación de la sección de salud de la Liga de las Naciones (LNHO). Desde el principio, su reunión anual de toma de decisiones, la Asamblea Mundial de la Salud, funcionó bajo el principio de “un Estado, un voto”. Esto significaba que todos los países eran iguales, independientemente de su influencia económica o política. El espíritu era resolver las cuestiones mediante el diálogo en lugar del voto mayoritario, que puede verse influido por factores ajenos a las necesidades de salud pública.
Por su diseño, la OMS no está destinada a desempeñar todas las funciones de la salud mundial ni a imponer sanciones. Por el contrario, su eficacia y éxito dependen de la cooperación y solidaridad de sus miembros. Un excelente ejemplo de esa colaboración es el éxito de la erradicación de la viruela, en la que los países dejaron de lado sus diferencias para colaborar estrechamente entre sí y con la OMS.
El preámbulo de la Constitución de la OMS comprende nueve principios, y aunque la frase “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” se menciona con frecuencia, los demás principios también son dignos de mención. Hacen hincapié en el derecho fundamental a la salud de todas las personas, la importancia de la igualdad de desarrollo en la promoción de la salud en todo el mundo, el papel del desarrollo y la educación de los niños en la consecución de una sociedad sana, la importancia de una opinión pública informada y de la cooperación para mejorar la salud pública, y la obligación de los gobiernos de proporcionar medidas sanitarias y sociales suficientes para salvaguardar a sus ciudadanos.
De la higiene imperial a la medicina social, ¿y viceversa?
A pesar del principio de “un Estado, un voto”, las decisiones de la OMS siempre han estado influidas por la política dentro y fuera de la organización. Poco después de su creación y del inicio de la Guerra Fría, la OMS empezó a alinearse más estrechamente con la política exterior estadounidense. Por ello, entre 1949 y mediados de la década de 1950, la Unión Soviética y sus aliados abandonaron la OMS, con lo que el escaso contrapeso de la medicina social pasó a ser inexistente. Esto dio lugar a que la OMS reviviera esencialmente un enfoque anticuado orientado a la enfermedad, de “higiene imperial”, dejando de lado los principios de la medicina social. A pesar de ello, los entonces dirigentes de la OMS mantenían la esperanza de que la medicina social regresara a la lista de prioridades de la agencia.
A finales de la década de 1970, tras el éxito de campañas como la erradicación de la viruela, la OMS pudo volver a sus orígenes. Bajo la dirección del Dr. Halfdan Mahler, la agencia volvió a las ideas de la medicina social a través de su estrategia de Atención Primaria de Salud. La estrategia pretendía reforzar las infraestructuras sanitarias y apoyar el desarrollo económico y social, especialmente en las zonas rurales.
Las ideas no eran muy distintas de las exploradas por la LNHO en 1937, cuando la organización hizo hincapié en el vínculo entre la salud y el progreso social durante la Conferencia Intergubernamental de Países del Lejano Oriente sobre Higiene Rural. En 1978, la Conferencia sobre Atención Primaria de Salud (APS) celebrada en Alma Ata (actual Kazajstán) vio cómo todos los países del mundo definían una estructura para promover la “Salud para Todos” y abordar los problemas sanitarios del Sur Global. De la conferencia surgió la Declaración de Alma Ata, que esboza los ideales de la APS que los movimientos sanitarios de todo el mundo aún siguen: alcanzar el máximo nivel de salud mediante la participación de la comunidad y un enfoque multisectorial.
Muchos gobiernos, organizaciones y personas pensaban que la ambiciosa visión de la APS de la OMS era poco realista e imposible de alcanzar. Ya un año después de la conferencia de Alma Ata, iniciaron el proceso de convertir los elevados ideales de la Declaración en intervenciones técnicas prácticas y mensurables en una pequeña conferencia celebrada en Bellagio (Italia). Esta conferencia estuvo fuertemente influenciada por los responsables políticos estadounidenses y patrocinada por la Fundación Rockefeller, con la ayuda del Banco Mundial. La conferencia de Bellagio dio lugar al concepto de Atención Primaria de Salud Selectiva, con preferencia por las intervenciones rentables y de enfoque limitado, que pueden ser fácilmente supervisadas y evaluadas. Para la mayoría de los partidarios de la Salud para Todos, esto equivalía a una contrarrevolución.
Congelación financiera
Al mismo tiempo, el presupuesto de la OMS empezó a menguar. La financiación de la OMS se componía principalmente de las cuotas de afiliación pagadas por los países miembros, que se determinan en función de su población e ingresos. Este dinero es totalmente flexible para que la OMS lo utilice como considere oportuno y le da independencia en las operaciones y el establecimiento de prioridades. Sin embargo, a principios de la década de 1980, la AMS congeló el presupuesto de la OMS, es decir, no permitió que el importe de las contribuciones creciera en términos reales en dólares y sólo se ajustó a la inflación y los tipos de cambio, lo que limitó entonces los fondos de la organización y su capacidad para operar libremente. En 1993 se tomó otra decisión para eliminar de la ecuación la inflación y los ajustes monetarios, lo que hace que el presupuesto de la OMS disminuya lentamente en términos reales y empeore la ya precaria situación financiera del organismo. El valor real de la contribución de cada país al presupuesto ha disminuido lentamente, obligando a la OMS a recurrir a la financiación de organismos multilaterales o naciones donantes. Los donantes deciden qué programas quieren apoyar y tienen la opción de retirar la financiación si no están satisfechos con el trabajo de la OMS, lo que compromete gravemente su independencia. Las naciones donantes ricas y los organismos multilaterales como el Banco Mundial tienen un control considerable sobre el uso de estos fondos y establecen programas “orientados a las enfermedades”, separados de los programas de la OMS, y ejercen una fuerte influencia en las políticas y decisiones de la OMS.
A principios de la década de 1990, el 54% del presupuesto de la OMS procedía de donaciones con fines específicos o de actores distintos de los propios miembros de la organización. Esto provocó multitud de dificultades de coordinación y toma de decisiones. En la actualidad, este tipo de financiación representa más del 80% del presupuesto, lo que hace casi imposible que la OMS cumpla sus obligaciones constitucionales, por no hablar de luchar por su propia visión.
La OMS intentó resistir algunas presiones de gobiernos y grupos poderosos, pero rara vez tuvo éxito. El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y el Convenio Marco para el Control del Tabaco fueron un par de victorias notables en la batalla de la OMS contra las empresas multinacionales. Con el cambio de milenio, la OMS empezó a colaborar más estrechamente con el Banco Mundial y desde entonces ha participado en actividades que promueven efectivamente la mercantilización de la medicina, la privatización de la atención sanitaria y las políticas de libre comercio. Esto ha causado un gran daño a las infraestructuras de los servicios sanitarios de los países en desarrollo, por no mencionar que los ha desviado de su camino hacia la independencia social y económica.
Construir una OMS más fuerte
Ha habido algunos intentos por parte de los dirigentes de la OMS de aumentar la financiación por parte de los gobiernos. Pero no ha funcionado. Muchos miembros y organismos multilaterales sólo apoyan de boquilla la idea de reforzar la posición de la OMS como autoridad central en la gobernanza sanitaria mundial. Por ejemplo, actualmente se está negociando en la OMS un tratado sobre pandemias que podría introducir cambios significativos en las prácticas sanitarias internacionales y en la gobernanza sanitaria mundial. Pero hay procesos paralelos que están socavando a la OMS. El Fondo Pandémico, una iniciativa del G20 y el Banco Mundial, tiene a la OMS sólo como observadora en su formulación de políticas. Otra iniciativa del FMI, destinada a abordar la crisis climática y la preparación ante pandemias, no se creó teniendo en cuenta las necesidades sanitarias ni las de la OMS. En febrero, estas dos instituciones, con el apoyo de la Fundación Rockefeller, se reunieron en Bellagio para planificar un sistema sanitario mundial alternativo sin la participación de la OMS.
En su 75º aniversario, reflexionemos sobre la importancia de la OMS y el tipo de organización que necesitamos para avanzar. Deberíamos aprovechar esta oportunidad para evaluar las acciones pasadas y tomar medidas para garantizar que la OMS pueda servir a su propósito. De lo contrario, corremos el riesgo de que la OMS caiga aún más bajo el control de poderosos donantes e instituciones financieras internacionales, alejándonos aún más de la consecución de la salud para todos.
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